前交叉韌帶(ACL)損傷是目前常見的膝關節運動損傷，ACL損傷患者往往還有其它伴隨損傷，其中最常見的就是半月板損傷。如對合并半月板損傷術前評估及準備不足，認識及處理不當，勢必會影響ACL重建的效果及患者的功能恢復。了解ACL與半月筋骨痛安正品板的損傷相關性，一方面可指導選擇較好的手術時機，減少半月板損傷等伴隨損傷的發生，另一方面，對術前良好評估合并損傷的情況及制訂手術方案非常重要。為提高臨床醫生對該合并損傷的重視，現就ACL合并半月板損傷的相關進展綜述如下。
一、ACL與半月板的損傷相關性
1.病因及流行病學：ACL損傷往往伴有不同類型的半月板損傷。ACL損傷多發生在膝關節外翻位時，故ACL損傷容易導致外側半月板同時受損。急性損傷后，患者恢復活動，由于膝關節不穩定，易于出現股骨與脛骨的異常錯動。內側半月板較外側半月板寬大，且內側半月板后角比外側半月板后角更厚，與脛骨平臺結合更緊密，對ACL缺損的膝關節而言，內側半月板是限制脛骨前移的重要結構，反復的錯動導致內側半月板易于受損，故ACL損傷的急性期，后內側半月板損傷的發生率迅速升高，內側半月板后角損傷更為多見。
文獻報道ACL損傷合并半月板損傷的發生率為3.5%～81%，在慢性ACL損傷者中甚至高達96%。半月板損傷的發生率、分布及類型與ACL損傷的時間明顯相關。Levy等報道保守治療ACL損傷后1、5、10年的半月板損傷的發生率分別為40%、60%、80%。急性ACL損傷合并外側半月板損傷的發生率為59%～62%，合并內側半月板損傷的發生率為28.5%～42%，急性ACL損傷合并外側半月板損傷的發生率明顯高于內側半月板。慢性ACL損傷合并外側半月板損傷的發生率為41.6%～49%，合并內側半月板損傷的發生率為60%～74%。慢性ACL損傷合并內側半月板損傷較外側更為常見。Smith等報道ACL損傷合并半月板損傷類型及分布，內、外側半月板有所不同，內側半月板多位于邊緣并常累及后角，而外側半月板多為放射狀損傷并常累及后角或半月板中外1/3部分。
2.主要相關因素：ACL損傷后合并半月板損傷的發生率、分布及類型還可能與延遲的手術時間、性別、年齡等因素有關，這有利于指導醫生預測、評估損傷情況，規避不利因素，選擇治療時機與方案。
(1)延遲手術時間：手術時機筋骨痛安多少錢一盒是由ACL損傷到接受手術的時間決定的，雖然目前關于手術時機重建ACL的文獻很多，但卻沒有確切的早期或晚期手術的統一標準。
也有學者認為ACL傷后時間＞12個月的患者，發生半月板損傷的幾率更高，且多為內側半月板，半月板的修復難度也更大。大量研究表明，隨著術前等待時間的延長半月板損傷的幾率逐漸增加。隨著ACL損傷的病程進展，患側膝關節再發損傷的比例明顯增加，有明確患側膝關節再損傷史的患者，其合并半月板損傷的幾率幾乎是無再損傷史患者的4倍。
對于兒童和青少年而言，延遲ACL重建手術，既因為骨骼的成熟，增加了重建手術的機會，又讓患兒有更好的心理準備，顯然有利于提高術后康復鍛煉的順從性，但是延遲至骨骼發育成熟后再治療，也可能導致關節內損傷的累加。Henry等比較了兒童ACL損傷早期和晚期重建的效果，發現損傷晚期重建的患兒，其內側半月板損傷和半月板切除的發生率更高。Lawrence等認為青少年患者在ACL損傷超過12周行外科重建者，其內側半月板不可逆損傷明顯增多，在出現膝關節不穩的主觀感覺時，這種關聯情況更加明顯。
雖然，ACL損傷者的理想手術時機仍沒有一致意見，但大多數學者認同，在完全恢復膝關節活動范圍，受傷關節無纖維化、股四頭肌無萎縮征象的基礎上，ACL重建應盡早進行。
(2)性別：ACL損傷后合并半月板損傷的情況，男女有差異。大量文獻認為男性ACL損傷患者合并半月板損傷的發生率高于女性，且合并內、外側半月板損傷的幾率也更高。Kluczynski等研究還發現，男性ACL損傷者的內側和外側半月板切除率也更高。而Unay等的研究結果顯示，內側半月板后角損傷多見于女性ACL損傷者，內側半月板中部及桶柄狀裂則多見于男性。
(3)年齡：年齡也是ACL損傷并發半月板損傷的一個影響因素。有文獻報道：隨著年齡的增加，ACL損傷患者伴發半月板損傷的幾率也會提高。Dumont等的研究顯示：隨著年齡的增加，ACL損傷患者合并半月板損傷的幾率也在提高。≤13歲組合并半月板損傷的發生率為29.筋骨痛安官網2%，≤15歲組的發生率為35.5%，＞15歲組的發生率為52.4%。＞15歲者合并內側半月板損傷的比例明顯增大。
(4)體質量指數(bodymassindex，BMI)：BMI是評價患者基本情況的重要指標之一，臨床醫生通常認為體質量指數較大者的膝關節半月板和軟骨磨損較快。但有文獻顯示：在ACL損傷者中，BMI大的患者其半月板損傷的發生率及嚴重程度并不高于BMI小的患者，有研究結果顯示：與BMI正常的ACL損傷患者相比，肥胖人群的ACL損傷患者內側半月板損傷的發生率更低。提示ACL斷裂患者的關節退變的發生機制和進程可能與單純的年齡相關的膝關節退變存在一定差異。有學者認為BMI較大的ACL損傷患者由于身體原因，一般較少進行運動，因而膝關節的不穩定再傷發生率也較低。這可能是肥胖的ACL損傷患者比BMI小的ACL損傷患者合并半月板損傷低的原因。
(5)運動程度及受傷機制：Tandogan等認為運動量沒有增加半月板損傷的風險。Joseph等學者還對比了運動員與非運動員ACL損傷后半月板損傷的發生率，認為ACL重建手術延遲超過1年，無論運動員，還是非運動員，伴發半月板損傷的幾率都在增加，兩者的發生率沒有統計學差異。建議對ACL損傷患者，無論是運動員還是非運動員，均應早期行ACL重建。Chen等研究結果顯示：非接觸性傷患者(如籃球、足球等)與高能量接接觸性傷患者(如交通傷等)相比，合并半月板損傷的發生率和分布，差異均無統計學意義，認為半月板損傷僅僅與患膝體位和暴露方向有關，而與受傷機制無明顯關系。(6)脛骨后傾角(posteriortibialslope，PTS)：Lee等研究發現：內側半月板損傷的患者有著較大的PTS，并指出PTS≥13°是慢性ACL損傷患者伴隨發半月板損傷的一個危險因素。因此，建議對單純ACL損傷患者行ACL早期重建，并將脛骨后傾角作為防止半月板損傷的一個參考因素。
二、ACL損傷合并半月板損傷的治療
鑒于多數ACL損傷合并半月板損傷的病例須行ACL重建手術，在ACL重建術中，術者須在良好的關節鏡視野下，判斷半月板是否存在損傷？損傷的部位、程度、類型及穩定性，并評估損傷半月板的自愈性與修補的可能性，對無法修復者是否行半月板部分切除。
1.保持原位：在ACL重筋骨痛安建術中，對合并的較大且不穩定的半月板損傷，術者須根據損傷的類型、部位、半月板的愈合能力，選擇修復或半月板切除。對于合并半月板不完全損傷的ACL損傷患者，其治療仍存在爭議。Weiss等認為：邊緣穩定的半月板垂直縱向撕裂有很好的自愈能力。建議對這類半月板損傷，保持原位，無須處理。隨后Beaufils等的研究也發現：部分合并半月板邊緣損傷ACL損傷患者(如：損傷僅局限于后部者)，不須行半月板縫合。Shelbourne等對ACL損傷合并外側半月板后角根部撕裂傷者，行ACL重建，半月板保守治療。術后隨訪10年的主客觀評分結果顯示：關節間隙變窄僅1mm，與未合并半月板損傷的對照組，無明顯差異
2.半月板修復：在過去的30年里，半月板修復治療越來越受到重視。半月板修復技術主要包括內－外技術、外－內技術及全內技術。內－外技術仍然是半月板修復技術的金標準且已證實能獲得很好的力學性能，其適應證包括桶柄狀裂、超過75px的縱向撕裂以及放射狀撕裂。外－內技術對于半月板前部損傷及延伸至半月板前角的損傷的修復非常有幫助，但該技術在實際操作中很少被使用。全內縫合修復裝置相比內－外縫合技術，有縫合快速、牢固，無需再增加入路，力學性能良好，且不易失效的優點等。其適應證包括長度＜75px的半月板撕裂以及作為內－外縫合技術的輔助技術。可供選擇的全內縫合修復設備較多，Lembach等因為半月板箭等非縫合全內裝置，伴隨軟骨磨損及滑膜炎等并發癥的發生，可發生移位，而不推薦使用；建議使用FasT-Fix用于全內縫合修復技術。
ACL重建同時行半月板修復的遠期結果報道多為小樣本單中心研究，5年隨訪半月板修復的失敗率為0%～39%，其中0%組的研究僅有10例。較早的多中心研究報道半月板修復術后2年半的失敗率僅為4%，但Lee等報告長期隨訪發現失敗率逐漸提高。Westermann等對ACL重建同時行半月板修復的235例隨訪了至少6年，結果顯示半月板修復的失敗率為14%。內外側半月板的失敗率與之相似，但內側半月板失效時間較外側更早(平均2.1年vs3.7年)。88.5%的患者(208/235)全內技術修復后6年隨訪的失敗率為14.9%；19例內－外技術修復者，1例失敗，失敗率為5.3%；6例外－內技術修復者，1例失敗，失敗率為16.7%。半月板修復失敗病例中的27.3%與ACL重建移植物失效有關。半月板損傷的長度、類型、位置與修復失敗無明顯關聯。該研究遠期隨訪的失敗率為14%，是Nepple等報告的26.9%失敗率的一半，可能與隨著時間的發展手術技術的不斷提高有關。
3.半月板移植：對既往已行半月板全切或次全切的ACL損傷的患者，可考慮行半月板同種異體移植，當然患者還需要符合年齡、體型、下肢力線、關節軟骨狀況、多韌帶穩定等要求。在過去的20年里，對于不可修復的半月板損傷患者的治療，可用同種異體移植物和生物支架在內的半月板替代物進行修復。無法修復的半月板損傷易于引起關節快速退變，內側半月板切除會導致ACL移植物的應力增加33%～50%，使ACL重建的失敗率提高，所以對須行ACL重建合并不可修復的內側半月板損傷患者，可選擇半月板移植治療。
Bulgheroni等對ACL重建患者行內側半月板移植和半月板部分切除術患者，隨訪10年，結果顯示兩組患者均具有良好的遠期臨床結果，包括患膝關節的穩定性、主觀結果及客觀評估。在既往行半月板切除的內側半月板移植者中，內側半月板移植后疼痛程度更輕；在合并急性不可逆半月板損傷者進行內側半月板移植后，膝關節松弛比例明顯提高。因此認為半月板移植治療ACL不穩合并半月板損傷可提高遠期臨床療效。
總之，認識并了解ACL與半月板損傷的相關性，早期及時重建ACL，能減少半月板損傷的風險；對于已經合并半月板損傷者，應根據半月板的損傷類型選擇相應的治療方法，以最大限度地恢復ACL損傷合并半月板損傷者的關節功能。