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康復治療是纖維肌痛的基礎及主要治療！
纖維肌痛又稱纖維肌痛綜合征，是一種以慢性廣泛性肌肉骨骼疼痛為特征，經常伴有疲勞、無恢復性睡眠、認知障礙、抑郁和焦慮的疾患。其在普通人群中的患病率高達2%~4%，是第三常見的肌肉骨骼相關疾患，發病率僅次于腰痛和骨關節炎。
既往纖維肌痛的多部管理指南均明確提出， 纖維肌痛的治療以非藥物治療為主，藥物治療適用于存在嚴重疼痛或睡眠障礙的患者；如上述方法無效或患者功能嚴重障礙，需采取包括 藥物治療和非藥物治療的綜合治療。
康復治療是最重要的非藥物治療，但我國遲遲未有針對中國纖維肌痛的循證康復指南，不利于我國纖維肌痛臨床康復的規范化。幸運的是，最近我們迎來了一個好消息：2022年1月， 國內首部《中國纖維肌痛康復指南（2021）》正式發表！
該指南由梁東風教授和葉超群教授牽頭，北京醫學會物理醫學與康復分會、中華醫學會心身醫學分會心身風濕協作學組合作，組織包括治療方法學專業人員在內的多學科專家，按照循證指南制訂程序，并運用分級的評估、制定及評價（GRADE）方法制訂。
針對纖維肌痛康復原則、康復評定和康復治療的 20個問題，該指南都提出了相應的推薦意見，旨在為康復科和風濕免疫科醫生、物理治療師及相關從業者的纖維肌痛康復實踐提供最佳依據。
樂民康筋骨痛安康復原則：個體化、循序漸進、多學科協作
Q
問題1：纖維肌痛患者的康復應遵循什么原則？
▎意見1：推薦纖維肌痛患者進行個體化、循序漸進的、多學科協作的綜合康復治療（1B）。
纖維肌痛是慢性心身疾病，影響全身多個系統，且無法治愈。纖維肌痛診斷與治療指南、共識一致指出，纖維肌痛應盡早明確診斷。
個體化：確診后需立即對患者進行全面康復評價，明確對患者影響最大最嚴重的癥狀，以及疼痛強度、功能、情緒、疲勞、睡眠障礙，結合患者具體情況制定個體化治療方案。
循序漸進：遵循循序漸進原則，首先采用教育和運動干預，教育重在培養患者積極參與的自我管理策略；有氧運動和力量練習是運動治療的基礎。伴有情緒障礙、應對策略不足、對教育和運動康復反應不佳的患者，可采用認知行為療法。
藥物適用于嚴重疼痛或睡眠障礙、康復治療效果差者；美國食品藥品監督管理局（FDA）批準和不同國家纖維肌痛管理指南共同推薦的藥物有普瑞巴林、度洛西汀和米那普侖，小劑量阿米替林、曲馬多、環苯扎林也在一些纖維肌痛治療指南中被推薦。
多學科協作：對于嚴重功能障礙者，應采取康復治療和藥物治療相結合的多學科協作治療，即包括風濕、疼痛、心理、營養和康復專業的多學科協作小組在全面評估各種治療方法的益處和風險、患者喜好和合并癥后，制定系統的循序漸進的康復計劃。
診斷依據：2016年ACR標準
Q
問題2：纖維肌痛的診斷依據是什么？
▎ 意見2：推薦依據2016年美國風濕病學會（ACR）對2010/2011年纖維肌痛診斷標準的修訂版進行纖維肌痛診斷（1B）。
2016年對ACR 2010/2011年纖維肌痛診斷標準的具體修訂為：
當患者的臨床表筋骨痛安是假藥嗎現滿足以下前3條時，則可診斷纖維肌痛：
①彌漫性疼痛指數（WPI）>7分和SSS≥5分；或WPI為4~6分且SSS>9分；
②廣泛性疼痛，即5個區域中至少有4個區域出現疼痛，其中頜部、胸部、腹部的疼痛不包含在廣泛性疼痛定義內；
③癥狀持續相同水平在3個月以上；
④即使存在其它疾病，纖維肌痛的診斷也是有效的，纖維肌痛的診斷不排除其他臨床重要疾病的存在。
其中WPI是指過去1周內全身19個部位（5個區域）中出現疼痛數量的積分，每個部位出現疼痛記1分（總分19分）；SSS是指過去1周內3個主要癥狀（疲勞感、睡醒后仍覺困乏、認知癥狀）嚴重程度評分（0=無問題；1=輕度，輕微或間斷出現；2=中度，經常出現和/或中等水平；3=重度，持續出現影響生活）的總分（0~9分）加上過去6個月內3個主要癥狀（頭痛、下腹疼痛或絞痛、心情壓抑）發生情況（0=否；1=是）的總和（0~3分）。
表1 WPI
目前，2016修訂版纖維肌痛診斷標準尚未得到 ACR批準，其信效度僅在韓國患者中進行了驗證。研究顯示，其敏感性和特異性分別為93.1%和90.7%；陽性預測率為90.0%，陰性預測率為93.6%。且此版較2010版應用更為簡便，已廣泛應用于臨床。
康復評定：嚴重性、情緒、功能、生活質量的評價方法
Q
問題3：纖維肌痛疼痛評定的內容和方法？
▎意見3：建議采用目測類比法（VAS）評分對過去1周及過去24h兩個時間段內的疼痛程度進行評價，必要時依據1990版ACR標準對壓痛點進行評價（2C）。
Q
問題4：纖維肌痛患者疾病的嚴重性采用什么方法評價？
▎意見4：推薦采用纖維肌痛嚴重程度（FS）積分評價纖維肌痛筋骨痛安的價格患者疾病的嚴重性（1C）。
使用FS積分可以為纖維肌痛診斷提供指導，并能評價其嚴重程度及其改善情況。
與非纖維肌痛患者相比，FS積分最好的臨界值為10時，敏感性為94%，特異性為91%，96%的陽性預測率，87%的陰性預測率，陽性似然比為10.1，且FS積分簡單實用易于操作。
Q
問題5：纖維肌痛患者情緒采用什么方法評價？
▎意見5：建議采用貝克抑郁量表（BDI）、貝克焦慮量表（BAI）對患者情緒進行評價（2D）。
Q
問題6：纖維肌痛患者功能與活動采用什么方法評價？
▎ 筋骨痛安哪里有售意見6：建議采用2009修訂版纖維肌痛影響問卷（FIQR）評價纖維肌痛患者功能（2C）。
FIQR已成為評價纖維肌痛患者的功能和總體影響的最常用工具，且得到充分驗證。它包含癥狀、癥狀對過去1周日常生活的影響及總體影響3個部分共21個問題，各問題均利用VAS評價，最高100分。
計算方法為：FIOR總分=功能總分÷3+總體影響總分+癥狀總分÷2。
Q
問題7：纖維肌痛患者生活質量采用什么方法評價？
▎意見7：建議采用SF-36簡明健康問卷對纖維肌痛患者生活質量進行評價（2D）。
康復治療：6個方面的治療與輔助治療
指南對康復治療的推薦包含患者教育、運動治療、物理因子治療、針刺治療、按摩治療、認知行為及心理干預6個方面。
1、患者教育
Q
問題8：教育在纖維肌痛康復中有什么作用？
▎意見8：推薦患者教育作為纖維肌痛的首選基礎治療（1C）。
患者教育是纖維肌痛的首選基礎治療，教育的目的是幫助患者筋骨痛安藥哪個藥房有 正確認識并積極樂觀地對待疾病，使其明確治療目標是減輕癥狀、維持功能、改善生活質量，從而提高其對疾病的自我管理能力。
教育內容包括：疾病知識、治療計劃與策略、預期結局、自我管理；自我管理具體包括疼痛應對、改善睡眠衛生、科學運動、合理飲食（纖維肌痛患者可采用低碳水化合物、富含蛋白質、維生素、礦物質、營養全面的飲食）、藥物治療和非藥物治療。
2、運動治療
在運動治療方面，指南推薦了有氧運動、肌力練習、靈活性練習、聯合運動、太極拳和水中運動。
Q
醫學界：有氧運動對纖維肌痛患者有什么作用？
▎意見9：推薦纖維肌痛患者進行長期規律、適度的有氧運動，可采取散步、慢跑、騎自行車和舞蹈等項目（1C）。
長期規律、適度的有氧運動又稱耐力運動，主要作用是控制血糖、調節血壓、改善血液循環、增強代謝、提高心肺功能、調節情緒、促進腦啡肽分泌。
指南推薦患者根據自己的環境條件、個人喜好選擇合適的有氧運動，運動強度從最初的小強度（小于30%的心率儲備）-中等強度（40%~59%的心率儲備）逐步增加到大強度（60%~89%的心率儲備）。時間從10min/d到總共30~60min/d；頻率從1~2次/周過渡到3~5次/周。
Q
問題10：肌力練習對纖維肌痛患者的影響？
▎意見10：推薦纖維肌痛患者進行長期規律、循序漸進的全身大肌群的力量練習（1B）。
肌肉力量練習的主要作用包括提高肌力、肌肉耐力和改善肌肉形態，與有氧運動一起構成纖維肌痛非藥物管理的基礎。
指南建議肌力練習采取利用彈力帶、啞鈴或體重的中高負荷的全身大肌肉群的抗阻練習，練習部位包括四肢和軀干，練習負荷從40%~80%的最大肌力（1RM）逐漸增加到60%~80%的1RM，從4~5個/組增加到8~12個/組，從每次1組逐步增加到重復2~4組，組間至少休息2~3min。
如為改善肌耐力，則練習負荷不超過1RM的50%，重復15~25個/組，每次重復2組，組間間歇稍短，練習頻率至少2~3次/周。
Q
問題11：靈活性練習對纖維肌痛患者的影響？
▎意見11：建議靈活性練習作為纖維肌痛的康復方法（2D）。
考慮到靈活性是身體的基本素質，是機體穩定性和力量的基礎，且靈活性練習簡便易行、不受時間地點限制，常作為其他運動的準備和放松活動。因此，靈活性練習可應用于纖維肌痛患者的康復。練習方法為軀干、四肢肌肉拉伸，最初每個持續30s，逐步增加到每個持續60s，重復2~4個。
Q
問題12：纖維肌痛患者可以采取幾種運動聯合應用嗎？如何聯合應用？
▎意見12：推薦纖維肌痛患者采取聯合運動方式進行運動治療（1C）。
耐力、力量、靈活性均是機體的基本素質，有氧運動和力量練習是運動治療的基礎。美國運動醫學學院指南對纖維肌痛患者采取聯合運動進行了具體推薦：
有氧運動從1~2次/周逐步增加到2~3次/周，力量練習2~3次/周，2次練習間隔48h；靈活性練習從1~3次/周逐步增加到5次/周，安排在準備活動和放松活動后進行，10min/次。
因此，建議采取有氧運動聯合力量練習作為運動治療的基礎，靈活性練習在準備和放松活動后進行。
Q
問題13：太極拳對纖維肌痛患者有什么作用？
▎意見13：建議太極拳作為纖維肌痛患者的康復干預方法（2C）。
太極拳是中國民族傳統運動療法，包括特定的身體活動和呼吸練習。其促進纖維肌痛患者康復的機制與抑制β-腎上腺素能受體的交感神經系統信號傳導，調節糖皮質激素受體的敏感性、增加抗炎性糖皮質激素受體的信號傳遞而發揮抗炎作用有關。
Q
問題14：水中運動對纖維肌痛患者的作用是什么？
▎意見14：建議有條件的纖維肌痛患者進行水中運動或水療（2C）。
不同形式的水療包括水中結合或不結合運動、礦泉水或熱水浴（礦泉水或熱水、溫泉治療、海水療法、熱療、膠體、天然治療氣體）、熱療（礦泉浴、泥敷療法和熱水浴）均明顯改善纖維肌痛患者VAS評分、壓痛點數量、FIQ評分和健康相關生活質量，尤其是疼痛改善可以保持到隨訪結束。
水中運動和地面運動均對纖維肌痛有益，且各有所長。土耳其物理醫學與康復學會推薦患者選擇依據患者個人喜好、環境的利用、鍛煉的依從性等來選擇地面還是水中治療。
3、物理因子治療
Q
問題15：低能量激光對纖維肌痛患者有什么影響？
▎意見15：建議低能量激光作為疼痛嚴重的纖維肌痛患者的輔助治療（2C）。
低能量激光（LLLT）通過光化學反應改變細胞膜通透性，增加信使 RNA積累，促進細胞增殖而改變細胞功能、促進組織愈合；通過與細胞色素C氧化酶反應、增加三磷酸腺苷的產生并降低活性氧水平，從而減輕細胞炎癥和死亡。
Q
問題16：經顱磁刺激、經顱電刺激對纖維肌痛患者有什么影響？
▎意見16：建議有條件的纖維肌痛患者在病情嚴重時采用經顱磁刺激、經顱直流電刺激進行治療（2C）。
無創神經調控技術經顱磁刺激和經顱直流電刺激分別利用脈沖磁、直流電經顱重復刺激特定的腦區域而達到治療作用。M1區刺激與有氧運動結合時，能產生更持續的改善疼痛和生活質量的效果。
此外，針刺治療和按摩治療也作為纖維肌痛患者的輔助治療手段受到指南推薦。
4、針刺治療
Q
問題17：針刺對纖維肌痛患者有什么影響？
▎意見17：建議針刺作為纖維肌痛患者的輔助治療（2C）。
5、按摩治療
Q
問題18：按摩對纖維肌痛患者有什么影響？
▎意見18：建議按摩作為纖維肌痛患者的輔助治療（2C）。
6、認知行為及心理治療
Q
問題19：認知行為治療（CBT）對纖維肌痛患者的作用包括哪些？
▎意見19：推薦具有抑郁、焦慮癥狀的患者進行CBT（1B）。
CBT較非藥物治療在改善纖維肌痛的關鍵癥狀和殘疾方面具有短期和長期優勢，較藥物治療在應對疼痛策略上具有優勢。
Q
問題20：正念治療對纖維肌痛患者有什么影響？
▎ 意見20：建議正念治療作為纖維肌痛的輔助治療（2B） 。
基于正念和接納的干預方法包括基于正念的減壓療法（MBSR）、基于正念的認知療法（MBCT）、解決人與其內在經歷之間關系的接納與承諾療法（ACT）等。其目的是培訓參與者有意識地以開放的、非判斷性的態度觀察思想、情感和身體感覺，包括正念訓練，例如身體掃描、坐和行走正念，正念瑜伽運動等。
MBCT改編自MBSR，對易于產生負面思想的抑郁患者進行教育，以此替代基于MBSR的某些內容來防止復發性抑郁。
而ACT旨在專注于其他認知技能，例如參與者定義和闡明不同生活領域中的價值觀，確定體現這些價值觀的可實現目標，以及根據已確定的人生目標規劃未來的能力。
小結
本文是依據WHO指南制訂規范和國際標準制訂的 我國第一部纖維肌痛康復指南，對纖維肌痛康復評價、康復干預相關的共20個重要問題進行了基于循證醫學證據的推薦， 對促進我國纖維肌痛康復的規范化具有積極意義。但在臨床康復中使用本指南時需 結合實際情況進行。
此外，由于研究數量少或研究質量不高，目前關于手法治療、作業治療、振動、高壓氧治療等尚無法形成推薦意見，還有待臨床進一步研究。
參考文獻：
[1]中國纖維肌痛康復實踐指南制訂工作組等. 中國纖維肌痛康復指南（2021）. 中華物理醫學與康復雜志，2022年1月第44卷第1期.
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